주몽재활원

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'좋은 이웃' 후원회원(CMS자동이체) 신청서

후원번호 : 12016 -

후원단체 및 목적 (후원단체 기재란)
후원단체	사회복지법인 주몽재단	후원목적	장애아동 재활 및 자립 기금마련
대 표 자	장 선 옥	사업자등록번호	212-82-00574
주 소	서울특별시 강동구 상암로 369 (jumongrc1958@hanmail.net)	전화번호 팩스번호	070-8255-0301, 0302 02) 481-1373

자동이체 신청내용 (신청고객 기재란)

신
청
정
보

신청인

주민등록번호

후원금액

1만원 2만원 3만원
기타 (원)

납부일

5일 15일 25일

소식지 수신여부

수신(1월, 7월) 미수신

후원동기

주소

이메일 주소

소식지 이메일 수신

금
융
거
래
정
보

은행명

예금주명

계좌번호

전화번호

자택

휴대폰

예금주 생년월일

◎ 개인 : 주민등록상 생년월일 6자리(예 : 850320)
◎ 법인 : 사업자등록번호 10자리(예 : 2128200574)

개
인
정
보

활
용
동
의

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2018년 10월 22일
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